全文
（ 様 式 第 １ ０ 号 ）
建 築 基 準 法 第 １ ２ 条 第 ５ 項 の 規 定 に 基 づ く 報 告 書
平 成 年 月 日
あ て
報 告 者 住 所
氏 名 印
下 記 の 件 に つ い て ， 建 築 基 準 法 第 １ ２ 条 第 ５ 項 に 基 づ き 報 告 を 求 め ら れ た 事 に つ い て ， 別 添 の 通 り 報 告 い た し ま す 。
記
建 築 主
住 所 氏 名
設 計 者
住 所 氏 名 工 事 監 理 者 住 所 氏 名
施 工 者
住 所 氏 名 確 認 又 は 受 付 番 号 年 月 日 建 築 場 所 地 域 ， 地 区 等
主 要 構 敷 地 種
用 途 造 造 面 積 ㎡ 別 築
建 築 概 要
地 上 建 築 延 べ
地 下 面 積 ㎡ 面 積 ㎡
報 告 概 要
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